现将《2008年度继续医学教育计划》和《2008年度医疗质量管理考核办法》印发给你们，希认真贯彻执行。
一、指导思想
坚持“以病人为中心、以质量为根本”的指导方针，坚持教育、学习与检查、奖惩相结合的管理办法，坚持社会效益与经济效益有机统一的医疗理念，努力提高医疗质量。
二、目标
以二级甲等医院的要求为目标，确保在全县一级医院中名列第一。
（一）医疗质量总体要求：
1、卫技人员证照齐全，熟悉并执行医疗方面的法律法规，依法执业。
2、卫技人员挂牌上岗，衣着符合规定、清洁整齐。用语文明礼貌、态度和蔼热情。患者满意率≥90%。
3、卫技人员医德医风高尚，医务技术熟练，“三基”考试合格率100%。
4、科室、病区规章制度健全，人员岗位职责明确，工作井然有序，无脱岗、串岗、做与工作无关的事等现象。
5、科室卫生整洁,设备、仪器、急救药品、器械摆放有序,完好率达100%。
6、病区严格实行三级查房制度、疑难病例讨论和会诊制度、死亡病例讨论制度。
7、传染病登记报告率100%。
8、加强无菌观念，严格操作规范，控制院内感染，院内感染率≤8%。
9、严格请示报告制度，重大手术、新开项目等必须事先报批；死亡病例、突发事件、灾害事故等必须立即报告。
10、医疗文件书写认真、准确及时，登记资料、统计上报资料准确及时完整。
11、医技检查申请单合格率≥90%，报告单合格率≥90%，门诊病历合格率≥90%，处方合格率≥95%，住院病历甲级率≥85%，完成及时率≥95%，无丙级病历。
12、科室之间工作协调，实行首科、首诊、首问负责制。
13、总值班在岗在位，二线班及时会诊，在危重病人抢救、突发事故应对时做到亲临现场、指挥果断、组织严密、措施得当。
（二）各科室、病区医疗质量具体要求
1、门急诊
（1）门诊与出院诊断符合率≥90%；
（2）门急诊病人待诊率≤5%；
（3）三次门诊未确诊请上级医师会诊率100%；
（4）危重病人抢救成功率≥80%；
（5）门诊无菌手术切口感染率≤1%。
2、病区
（1）入出院诊断符合率≥90%；
（2）手术前后诊断符合率≥95%；
（3）入院三日内确诊率≥95%；
（4）危重病人抢救成功率≥84%；
（5）临床与医技检查符合率≥90%；
（6）无菌手术切口甲级愈合率≥84%，感染率≤0.5%；
（7）麻醉满意率≥95%，死亡率≤0.02%；
（8）床位使用率≥80%；
（9）治愈好转率≥85%；
（10）医疗事故发生数：0。
3、护理
（1）护理技术操作合格率≥90%；
（2）基础护理合格率≥85%；
（3）危重病人护理合格率≥85%；
（4）护理文件、表格书填写合格率≥90%；
（5）常规器械消毒灭菌合格率100%；
（6）年褥疮发生数：0；
（7）护理差错发生率≤0.5/100张床·年；
（8）年护理事故发生次数：0；
（9）医用废弃物无害化处理率100%。
4、医技科室
（1）X光、CT检查阳性率≥40%；
（2）X光片甲级率≥40%,乙级≤38%，丙级≤10%，废片率≤2%；
（3）B超检查阳性率≥30%；
（4）心脑电检查阳性率≥30%；
（5）胃镜检查阳性率≥50%；
（6）生化、免疫检验阳性率≥25%；
（7）仪器设备完好率≥80%；
（8）临床化学空间质评VIS值<150；
（9）临床化学空间质评CV值在允许误差范围内；
（10）废弃标本无害化处理率100%；
（11）无过期、变质试剂。
5、药剂科
（1）毒、麻、精神药品管理符合规定要求；
（2）无假劣药品、无过期、失效药品；
（3）调配处方出门差错率<2/万；
（4）中药处方称量误差<±5%；
（5）规定统计药品数量合格率≥98%；
（6）处方调配者按规定双签名。
三、质量管理措施：
1、健全质量管理组织：医院成立医疗质量管理领导小组，医教科负责日常工作。各科室、病区建立医疗质量管理小组，科主任任组长，形成院、科两级质量管理体系。
2、建立医疗质量检查监督制度：院领导小组负责制订医疗质量管理办法、规章制度、医疗质量教育、各科室病区医疗质量的日常检查、按月下发医疗质量检查信息简报、收集有关医疗质量的资料、数据，定期向董事会、院委会回报医疗质量情况。具体检查项目内容及评分办法：见附表[(一)——(十四)]。
3、加强医疗质量教育，使卫技人员树立“以病人为中心”的服务理念，树立“举证倒置”的观念，严防医疗差错与事故，加强业务学习，充实、更新业务知识，提高业务技能，为病员提供舒适、优质的服务。
4、完善奖惩机制，医疗质量的检查结果与科室、个人的评优、晋升、晋职、报酬挂钩。质量考核成绩优秀者，优先晋升、晋职、加薪。质量考核成绩较差者，年度内不得评优、加薪、严重者可予辞聘。
具体奖惩办法：
（一）实行综合考核：总分为100分（院纪院规：10分；医疗服务：10分；医疗安全：15分；工作量：40分；医疗质量：25分），其中院纪院规、医疗服务、医疗安全三项考核以科室为主，院部审核。工作量由院部考核到人，科室配合统计。医疗质量实行院科两级考核，院部考核到科室，科室考核到个人。
（二）奖金计算办法：院部制订效益工资计算办法，确定各科室的季度奖金总额，科室综合考核得分决定奖金发放的百分比。
（三）医疗质量一票否决：凡季度内发生医疗差错或医疗事故给医院造成影响和损失的科室、被患者投诉经查属实的责任人，由院部视情节决定取消或扣减奖金。
（四）重点环节实行单项奖惩：
（1）病区管床医生每月完成住院病历超过25份者，每份奖励5元；
（2）丢失一份住院病历扣管床医生100元；
（3）住院病历不按时完成一份扣管床医生5元；
（4）漏报、多报一例住院病人扣责任人5元；
（5）发现一份“重度缺陷”(丙级)病历扣责任人100元；
（6）医生交接班簿漏填一次扣责任人5元；
（7）处方合格率低于80%者(月抽查30张),每低一个百分点扣处方者5元；
（8）漏报一例传染病人扣责任人100元；
（9）输液、住院患者缺一份门诊病历扣责任人10元（含病区医生直接收住的入院患者）；
（10）各项统计报表上报不及时或填写不正确，视情节扣责任人10—20元。
（11）放射科X光片保管不善，差一张扣责任人10元，无法分清责任人时扣科室奖金10元。
对医务人员进行继续医学教育，是培养人才、提高医疗质量的关键，是保证医院健康发展的基础，也是医务人员温故知新、与时俱进、不断提高自我、超越自我的需要。随着《医师定期考核管理办法》的实施，继续教育将与注册工作挂钩，因此，在2008年内，各部门、科室及病区都要把这项工作当成一件大事来抓，持之以恒、务求实效。
总体要求：“三基”训练与新知识、新技术学习相结合；理论与实践相结合；送出进修、培训与院内组织学习相结合；有组织学习与自学相结合；所有卫生技术人员必须取得规定的学分：初级卫生技术人员年度学分不低于15分(II类)，其中市级学分不少于2分(II类)，中级以上(含中级)卫生技术人员年度学分不少于25分，其中I类学分不少于10分，市级学分不少于2分(II类)。
一、进修计划:2008年计划送出进修项目有:妇产科、儿科、呼吸内科、病理检查。
二、院部继续教育课题：
时 间 |
课 题 |
主办单位 |
一月 |
学习《医师定期考核管理办法》、《处方管理办法》、《医疗事故处理条例》 |
医教科 |
二月 |
糖尿病诊治新进展
创伤病人的营养支持 |
内科
外科 |
三月 |
妊娠期高血压疾病
新生儿缺氧缺血性脑病 |
妇产科
儿科 |
四月 |
龋齿充填术
盆底松弛综合征 |
口腔科
肛肠科 |
五月 |
季节性皮炎的诊治
介入治疗肝癌的临床体会 |
皮肤科
放射科 |
六月 |
中医治疗慢性肾病的体会
常见农药中毒的急救处理 |
中医科
门诊部 |
七月 |
肠道传染病的防治
颅内血肿微创术后的护理 |
门诊部
护理部 |
八月 |
三维牵引治疗腰椎间盘突出的适应症
急慢性冠脉综合症的诊治
新员工岗前教育 |
骨伤科
内科
医教科 |
九月 |
妊娠中毒症的分期、诊断与治疗
恶性心律失常的治疗 |
妇产科
ICU |
十月 |
药物对临床检测结果的影响
急性心肌梗塞的心电图进展 |
检验科
心脑电工作站 |
十一月 |
风心病的超声诊断
早期胃癌的内镜诊断 |
B超室
胃镜室 |
十二月 |
腹腔镜手术的麻醉体会
合理应用治疗高血压病药物 |
手术室
药剂科 |
三、科室、病区每月组织业务学习不少于两次，年初应有计划并报医教科，时间应有保证，学习应有记录，注意结合疑难病例讨论、死亡病例讨论、主任医师查房等活动以提高学习效果。
四、积极参加网络远程教育，参加省、市、县医学会、护理学会举办的各种培训班、学术研讨会等活动。
五、鼓励医务人员撰写学术论文，师以上职称的卫技人员，年内必须完成一篇学术性文章，其中在医、药、护、技类医学杂志上发表文章者，院部给予奖励（奖励标准见滨康医[2004]16号文件）。
二OO八年元月一日
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